Formulario de Quejas o Denuncias por Afectación Ambiental Estimado(a) socio(a), Si considera que alguna actividad económica financiera de la Cooperativa ha generado afectaciones al medio ambiente, le solicitamos llenar el siguiente formulario. DATOS DEL DENUNCIANTE NOMBRES * APELLIDOS * Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) * Número de Identificación * Cédula ecuatoriana inválida Celular * CORREO ELECTRÓNICO * UBICACIÓN DEL DENUNCIANTE País Seleccione un paísECUADORCOLOMBIAPERÚOTRO Provincia Seleccione una provincia Ciudad Seleccione una ciudad Dirección domiciliaria * AGENCIA DE REFERENCIA Agencia en la que ocurrió el hecho (si aplica): Seleccione la agenciaMatriz SimiatugAgencia El CorazónAgencia San Luis de PambilAgencia Facundo Vela DETALLE DE LA QUEJA O DENUNCIA Descripción del hecho o actividad observada que causó la afectación ambiental: * Fecha en la que se produjo el hecho (dd/mm/aaaa): * Ubicación específica del hecho (si es distinta a su domicilio): PRUEBAS ¿Cuenta con pruebas? (fotografías, documentos, etc.) SíNo Adjuntar pruebas (si aplica): AUTORIZACIÓN PARA SEGUIMIENTO Autorizo a la Cooperativa La Nuestra Ltda. a contactarme para seguimiento de esta denuncia: SíNo
